Author: 佐藤 朗博
Last saved by: 商工観光課004

様式第１号（第５条関係）
亘理町運送業等燃料高騰対策支援金交付申請書兼請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
亘理町長　殿
事業者　所在地（住所）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称

代表者　役　職
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
亘理町運送業等燃料高騰対策支援金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
記

事業者
区　分

□中小企業者

法人番号（13桁）

| | 資本金又は出資金 | 円
| | 従業員数（常勤） | 人
| □個人事業者 |

対　象
車　両

□貨物自動車運送事業
（一般貨物自動車運送業、特定貨物自動車運送業、
貨物軽自動車運送業）

台

緑(黒)
ナンバー
のみ

| □貸切バス事業　　 （一般貸切旅客自動車運送業） | 台 |
| □タクシー事業　　 （一般乗用旅客自動車運送業） | 台 |
| □介護タクシー事業 （一般乗用旅客自動車業（福祉輸送）） | 台 |
| □自動車運転代行業 | 台 | 登録車両 のみ
| 合計車両台数 | 台 |
支援金 | 交付申請額　　　　　　　　　　　円（各車両に各金額を乗じ合計した金額）

振込先

銀行・農協
金庫・組合

本店・支店
本所・支所

ゆうちょ
銀行店番

| 口座番号 | | 口座種類 | 普通・当座
| フリガナ |
| 口座名義 |
担当者 | 役職 | | 氏名 |
| 電話番号 |

添付書類（レ点を記入すること）
□	事業の実施に必要な許認可証の写し
□	対象車両の自動車検査証の写し
□	自動車運転代行業の場合、登録車両に掲示する認定番号がわかる対象車両の写真
□	申請者（法人の場合は代表者）の本人確認証の写し
□	申請者（法人の場合は法人名義）の口座番号が確認できる通帳等の写し
□	その他町長が必要と認める書類

誓約・同意事項

私は、亘理町運送業等燃料高騰対策支援金の交付申請にあたり、次の事項について誓約及び同意します。（レ点を記入すること）

□　申請に関し、全ての申請要件を満たしています。虚偽が判明した場合は、交付決定の取消しや支援金の返還等に応じます。
□　代表者、役員又は使用人その他の従業員等は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員に該当しません。
□　業種に係る営業に必要な許可等を全て有しており、町長から提出の求めがあった場合にはこれに応じます。
□　申請書類及び添付書類の内容について、町長が関係課、行政機関及び警察等に確認等を行うことに同意します。
□　申請書類及び添付書類の内容について確認するため、町長から報告・立入検査等の求めがあった場合は、これに応じます。

誓約・同意署名　　　　　　　　　　　　　　   
代表者