様式第15号（第17条関係）
　　年　　月　　日

亘理町長　　殿

住所

申請者

氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

電話番号

亘理町私道等整備補助金精算報告書

　　　　　年　　月　　日付け亘理町指令第　　　　号で交付決定のあった亘理町私道等整備補助金について、亘理町私道等整備補助金交付要綱第１７条の規定により、別紙のとおり精算しましたので報告します。

　添付書類
（１）領収書の写し
　
（２）収支精算書（様式第１６号）