様式第14号（第16条関係）
　　年　　月　　日

亘理町長　　殿

住所
申請者
氏名　　　　　　　　　　　㊞

電話番号

亘理町私道等整備補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け亘理町指令第　　　　号で交付決定のあった亘理町私道等整備補助金について、亘理町私道等整備補助金交付要綱第１６条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　円
　　

２　振込指定口座
金融機関
（ゆうちょ銀行以外）	金融機関名	銀行・信用金庫・
信用組合・農協	
	支　店　名	本店・支店・支所	
	預金
種別	１．	普　通

２．当　座	口座番号					　			
ゆうちょ銀行	記号							番号									
フリガナ		
口座対象者		

添付書類
　振込口座通帳等の写し（口座番号・支店名・名義人が確認できるもの）