様式第12号（第14条関係）

　　年　　月　　日

亘理町長　殿

　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
申請者
氏名　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　

亘理町私道等整備補助金実績報告書

年　　月　　日付け亘理町指令第　　　　号で交付決定のあった　　　年度亘理町私道等整備補助金について、その整備が完了したので、亘理町私道等整備補助金交付要綱第１４条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

１　工事場所　　亘理町

２　補助金交付の額　　金　　　　　　　　　円

３　添付書類　
請求書の写し