様式第3号（第7条関係）
年　　月　　日　

亘理町長　殿

私道等所有者の同意書

　私が権利を有する亘理町　　　　　　　　　　　　　　　　　　の道路については、　　　　　　　　を代表とし、私道等の整備（　　　　　　　　　　）をする事に同意します。
道　　路　　用　　地	所　　　有　　　者	
所在及び地番	面積	地　目
持ち分	住所及び氏名	　印	電　　話	
　	　	
	　
　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
							
　	　	　	　	　	　	　	
　１本人が自書した場合は、押印の必要はありません。
２法人の場合は、記名押印してください。