様式第1号（第7条関係）

　　年　　月　　日

亘理町長　　殿

住所　　　　　　　　　　　
申請者 
氏名　　　　　　　　　　　

電話番号 　      　　　　　　　

亘理町私道等整備補助金交付申請書

　　　　　年度において亘理町私道等整備補助金を実施したいので、亘理町私道等整備補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。

記

１　補助金交付申請額　　金　　　　　　　　　　　円

２　整備概要
道路隣接世帯数	世帯（うち持家　　　　　世帯）	
整備期間	　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
整備費	　　　　　　　　　　　　　　　円	

〈添付書類〉
（１）整備計画書（様式第２号）
（２）私道等所有者の同意書（様式第３号）
（３）私道敷地の登記事項証明書写し
（４）私道敷地の公図の写し
（５）設計図書（位置図・平面図・構造図等）
（６）収支予算書（様式第４号）
（７）整備費の見積書等の写し
（８）誓約書（様式第５号）
（９）工事着工前の写真
（10）その他