様式第1号(第3条関係)

亘理町B＆G海洋センター使用許可申請書

　　年　　月　　日

　亘理町B＆G海洋センター所長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(TEL　　　　　　　　)　

　下記のとおり使用したいので許可されるよう申請します。

記	
使用日時	　　　年　　　月　　　日	自
至	午	前　　　時　　　分
後　　　時　　　分	
使用目的	　	
使用施設	体育館	半面
全面	・会議室・プール・舟艇	
使用設備・器具及び数量	　	
使用人員	男　　　　　名・女　　　　　名・計　　　　　名	
使用責任者	住所	氏名	
入場料等の有無	有(1人当たり　　　　　　　　　　　　円)・無	
使用料	　　　　　　　　　　　　円	
備考