様式第1号(第8条関係)
亘理町クリーンエネルギー自動車導入促進事業補助金交付申請書兼実績報告書

年　　月　　日　
　亘理町長　　　　　　　　　　殿
申請者住所　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　亘理町クリーンエネルギー自動車導入促進事業補助金交付要綱第８条第１項及び亘理町補助金等交付規則第３条の規定により補助金の申請をします。
　また、併せて亘理町補助金等交付規則第１２条の規定により、亘理町クリーンエネルギー自動車導入促進事業の実績を報告します。
記
　　補助金交付申請額　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円

購入車名・型式	(車名)	
	(型式)	
自動車登録番号
又は車両番号		
車　台　番　号		
　　自動車の初年度登録年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　	
　　自動車の登録年
月日（中古車）	年　　　　　月　　　　　日　　　　　	
　　自動車の使用本拠の位置	　亘理町	
車両本体価格(税込み)	　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　添付書類
(1)　車両購入に要する費用の内訳が記載された注文書又は契約書の写し
　(2)　自動車検査証の写し（電子化された自動車検査証の場合は、ＩＣチップから読み取りし、有効期限、所有者の住所・氏名、使用者の住所、使用の本拠の位置が記載されたものの写し）
　(3)　町税に関する完納証明書（申請日直近３か月以内に取得したもの）
　(4)　領収証の写し（ただし、割賦契約による購入の場合は、その契約に係る書面の写し）
　(5)　性能基準が分かる仕様書の写し
　(6)　車体及びナンバープレートが確認できる写真
　(7)　本人確認書類の写し
　(8)　その他町長が必要と認める書類