様式第２号(第6条関係)
誓約書

年　　　月　　　日　

亘理町長　殿

申請者　住所 　 　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄（　　　　　　）
対象者　氏名　　　　　　　　　　　　　

　見守りシールの配付を受けるに当たり、下記の事項について誓約します。

記

1　見守りシールは適切な管理のもとに使用し、故意に折り曲げたり、丸めたりはしません。
2　見守りシールを他人へ譲渡、利用する等は絶対にしません。
3　対象者及び協力者の情報について、町が委託した亘理町認知症高齢者等見守りシール活用事業受託業者へ提供することに同意します。
4　緊急事態発生時には、警察署や消防署等の協力機関に登録情報（認知症に関する情報を含む）を提供することに同意いたします。