様式第1号(第6条関係)　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
亘理町認知症高齢者等見守りシール活用事業申請書
　亘理町長　　殿
　　　　申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　 　　　　氏名　　　　　　　　　　   　　　
対象者との続柄（　　　　　　　　　）
見守りシールの交付を受けたいので、亘理町認知症高齢者等見守りシール活用事業実施要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。
記
対象者	フリガナ

	男・女	生年月日	年　　月　　日　
（　　　　歳）	
			血液型	(　　)型ＲＨ ＋・－・不明	
住所	亘理町	電話番号	－　　　－	
対象者の状況	１ 認知症高齢者　　２ 一人暮らし高齢者　
３ 障害者（身体・療育・精神）手帳：無・有（　　種　　級）
４ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
介護保険	１　要介護（　　）２　要支援（　　）３　総合事業　４　非該当 ・ 未申請
ケアマネ事業所名　　　　　　　　　（担当者　　　　　）℡　　　　　　	
家族構成	氏名　　　　　　　　　　（　　　歳）続柄（　　　　）　同居・別居
氏名　　　　　　　　　　（　　　歳）続柄（　　　　）　同居・別居
氏名　　　　　　　　　　（　　　歳）続柄（　　　　）　同居・別居	
身体の状況
（特徴）	身長：　　ｃｍ , 体重：　　　ｋｇ , 姿勢：
体格：肥満・中肉・痩身 ,　 眼鏡： 有 ・ 無 , 頭髪の特徴
特記事項（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
病名	医療機関名	主治医氏名	住所及び電話番号	服薬名	

アレルギー	無 ・ 有　食物（　　　　　　）薬（　　　　　　）その他（　　　　　　　）	
希望シート	□シールタイプ（３６枚）　　　□アイロンタイプ（３２枚）	
〈協力員〉駆けつけ可能な方は「協力」、連絡のみの方は「連絡」に○をつけてください。
（　）内には順位を記入ください。
協力（　　　）
連絡（　　　）	フリガナ	　	対象者との関係		
	氏名	　	男　・　女	鍵預かり	有　・　無	
	電話番号	①自宅　　               　②携帯	
	勤務先	勤務先名　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　	
	住所		
協力（　　　）
連絡（　　　）	フリガナ	　	対象者との関係		
	氏名	　	男　・　女	鍵預かり	有　・　無	
	電話番号	①自宅　　               　②携帯	
	勤務先	勤務先名　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　	
	住所		
協力（　　　）
連絡（　　　）	フリガナ	　	対象者との関係		
	氏名	　	男　・　女	鍵預かり	有　・　無	
	電話番号	①自宅　　               　②携帯	
	勤務先	勤務先名　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　	
	住所		

協力員に親族又は後見人が含まれない場合は、以下に記入ください。
親族（後見人）氏名		対象者との関係		
住所		電話番号		
【通知文等の送付先】
氏名(あて先)		対象者との関係		
住所	〒	電話番号		
注意事項　※緊急時（保護時等）の対応に注意すべきことがあればご記入ください。