様式第6号(第11条関係)

私道等整備実績報告書

　　年　　月　　日

　　亘理町長　 山 田 周 伸　　殿

代表者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話番号　　　　　　　　　)

　　　年　　月　　日付け亘理町指令第　　　　号で補助金の交付決定を受けた下記工事が完了したので、亘理町私道等整備補助金交付要綱第11条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

1　工事場所　　亘理町

2　補助金交付の額

3　添付書類
(1)　収支精算書
(2)　着工前及び完成後の写真
(3)　出来形図
(4)　その他（領収書等）