様式第3号(第7条関係)

整備計画変更承認申請書

　　年　　月　　日

　　亘理町長　　　　殿

代表者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話番号　　　　　　　　　)

　　　年　　月　　日付け亘理町指令第　　　　号で補助金の交付決定を受けた下記工事の変更について、承認を受けたいので、亘理町私道等整備補助金交付要綱第7条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

1　補助金交付決定変更の額　　　　　　　　　　　　　　　円
2　補助要件関係変更事項
所在地	　	
道路の構造等	道路延長	m	幅員	m	
道路隣接戸数	　　　　　　　　　　戸	
工事概要	　	
工事予定期間	　　　　　年　　　　月　　　　日～　　　　年　　　　月　　　　日	
工事費	　　　　　　　　　　　　　　　円	
※　変更前を赤書、変更後を黒書とすること。