様式第1号(第5条関係)

私道等整備補助金交付申請書

　　年　　月　　日

　　亘理町長　山　田　周　伸　殿

代表者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話番号　　　　　　　　　)

　亘理町私道等整備補助金交付要綱による補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

1　補助金交付申請の額　　　　　　　　　　　　　　　円
2　事業概要
所在地	　	
道路の構造等	道路延長	m	幅員	m	
道路隣接戸数	　　　　　　　　　　戸	
工事概要	　	
工事予定期間	　　　　　年　　　　月　　　　日～　　　　年　　　　月　　　　日	
工事費	　　　　　　　　　　　　　　　円	
〈添付書類〉
(1)　整備計画書
(2)　申請者名簿及び権利者の同意書
(3)　私道敷地の現在事項証明書
(4)　設計図書
(5)　当該地区の区長の副申書
(6)　その他